Datum: 
25 april 2019

Malaria diagnostiek, moet dat nou echt drie keer?

Enige tijd terug werd ik gebeld door een zeer vriendelijke dame. Zij vroeg mij hoe wij de malariadiagnostiek in Saltro uitvoeren. Of we dat wel
voldoende uitgebreid doen en niet alleen door middel van een sneltest die, zoals zij te horen had gekregen, niet voldoende was om malaria aan te tonen? Het bleek dat zij via haar huisarts haar bloed bij ons had laten testen op malaria na een reis naar de tropen. Het resultaat van onze malariadiagnostiek was negatief. Mevrouw bleef ziek en is uiteindelijk na een paar dagen in een ziekenhuis opnieuw getest voor malaria. Daar bleek zij geïnfecteerd te zijn met Plasmodium vivax. Mevrouw vertelde dat ze echt behoorlijk ziek was geweest, maar na diagnose en behandeling goed
opgeknapt was.

Ai! Hadden we dit gemist? Is onze diagnostiek niet goed of te beperkt? Of is dit een bekend fenomeen? Het laatste is waar. Het is mogelijk dat de malariaparasiet bij een eerste onderzoek nog niet aantoonbaar is in het bloed doordat de parasitemie nog laag is en onder de detectiegrens van de test. Vandaar dat wij bij de malaria uitslagen altijd aangeven dat voor het uitsluiten van een malaria deze diagnostiek herhaald moet worden op drie eenvolgende dagen. Dit is conform de nationale en internationale richtlijnen [1, 2]. Een malaria infectie kan bijzonder fulminant verlopen, ook als het eerste onderzoek negatief is.

We hebben de malariadiagnostiek in Saltro in beeld gebracht. Tussen juni 2015 en juni 2018 (36 maanden) hebben we 877 malaria aanvragen ontvangen van 457 patiënten. Het aantal aanvragen per patiënt varieerde van één tot vijf aanvragen. In het overzicht staat weergegeven hoeveel aanvragen we per patiënt ontvangen. De data laten zien dat in ongeveer 40% van de patiënten we inderdaad drie aanvragen hebben binnen gekregen. In bijna 50% van de patiënten hebben we maar één keer materiaal ontvangen. Dat geeft ons wel te denken.

In deze periode hebben we tien positieve patiënten aangetoond, 2.2% van het totaal aantal geteste patiënten. Dat betrof viermaal Plasmodium falciparum, viermaal Plasmodium vivax, eenmaal Plasmodium ovale en eenmaal Plasmodium malariae.

Drie keer

De diagnostiek in Saltro werd in deze periode uitgevoerd met een sneltest, een dikke druppel en een uitstrijk. Al deze bepalingen werden altijd direct en gelijktijdig uitgevoerd, omdat van de sneltest bekend is dat deze met name bij Plasmodium vivax, ovale en malariae infecties negatief kan zijn. Terugkijkend zien we dat ook in onze data. Van de tien positieve patiënten zijn er maar zes positief in de sneltest waar alle tien positief zijn in de dikke druppel en uitstrijk. De sneltest was negatief bij twee patiënten met Plasmodium vivax en één patiënt met Plasmodium ovale. De sneltest was zwak positief bij één patiënt met Plasmodium falciparum. Deze laatste patiënt had de infectie opgelopen in Peru waar Plasmodium falciparum circuleert met een deletie in het histidine –rich protein-2 gen (Pf-HRP2) dat codeert voor het eiwit dat gedetecteerd wordt met de sneltest. Voor deze Plasmodium falciparum stammen geldt dat ze niet of slecht gedetecteerd worden met de sneltesten [3].

Van de tien patiënten waar we malaria hebben aangetoond was er één patiënt waar de diagnose pas bij de tweede aanvraag gesteld werd. Deze patiënt kwam van oorsprong uit Eritrea en had een Plasmodium vivax infectie. Uiteraard weten we niet wat het vervolg is geweest van de 225 patiënten waarvan we maar één aanvraag hebben ontvangen. In ieder geval zat onze patiënte in deze groep.

We hebben dit jaar de sneltest vervangen voor een snelle PCR-bepaling. Deze bepaling heeft gelijke prestatiekenmerken als de dikke druppel en de uitstrijk, vraagt veel minder ervaring van de analist en duurt 40 minuten. Er zijn inmiddels voorstellen in de literatuur om de dikke druppel en de uitstrijk bij een negatieve PCR niet meer uit te voeren. Binnen Saltro zijn we nog niet zover omdat we de test nog maar zo kort in huis hebben. We houden deze ontwikkeling wel in de gaten.

De PCR-bepaling betekent niet dat één aanvraag nu voldoende is. De onderste detectielimiet van de PCR-bepaling is vergelijkbaar met die van de dikke druppel. Een lage parasitemie kan ook in de PCR gemist worden. Het blijft noodzakelijk om de aanvraag bij negatief resultaat, geen alternatieve diagnose en blijvende verdenking te herhalen.

Ons antwoord op de vraag moet dat nu echt drie keer is dus: Ja! Bij een zieke patiënt met een blijvende verdenking moet absoluut de malariadiagnostiek herhaald worden. Een eenmalige bepaling is niet voldoende om malaria uit te sluiten.

Meer informatie

Wilt u nog meer weten? Raadpleeg dan de arts-microbioloog van Saltro via telefoonnummer 030 236 11 36 (optie 1).

Referenties: